Oświadczenie o odstąpieniu od umowy- Wzór

Protokół zwrotu towaru

Firma /Imię i nazwisko*: ...........................................................................................................

Adres: ........................................................................................................................................

Kod: ................................................................................

Miejscowość: ............................................................................................................................

Nr telefonu: .....................................

Adres poczty elektronicznej ..................................

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (tekst jednolity: Dz. U. 2012 r. poz. 1225) odstępuję od umowy kupna zawartej z:

Wexpol Jurczuk Wiesław

ul. Bielska 39

17-200 Hajnówka

Oddz. Wexpol Meble Jurczuk Wiesław www.wexpol.pl

ul. Stefana Batorego 4/2

17-200 Hajnówka

NIP:543-000-63-67

Zawarcie umowy zostało potwierdzone Fakturą VAT  /paragon .*

Nr faktury sprzedaży /paragonu*...................................z dnia..............................................

Nazwa zwracanego towaru………………………………………………………………… …………...............................................................................................................................

Forma płatności: .........................

Przyczyna zwrotu .................................................................................................................

Należność za zwracany towar zostanie zwrócona gotówką /proszę przelać na konto*:

Bank i numer konta:................................................................................................................

...................................................                                 ..........................................................

             miejscowość, data                                                        czytelny podpis klienta

...............................................................

  czytelny podpis przyjmującego towar

Powyższe oświadczenie prosimy przesłać na adres (w przypadku sprzedaży wysyłkowej):

Wexpol Jurczuk Wiesław

ul. Bielska 39

17-200 Hajnówka

* Niepotrzebne skreślić